TPHCM, ngày 6 tháng 3 năm 2010

PHIẾU ĐĂNG KÝ HỘI THẢO

Họ tên: _________________________________________________________________________

Học vị (bằng cấp cao nhất): ______________________________________________________

Đơn vị công tác (ghi rõ khoa phòng): ______________________________________________

Điện thoại liên lạc: _______________________________________________________________

Địa chỉ nhận thư mời: ____________________________________________________________

E-mail: __________________________________________________________________________

Tôi xác nhận là hội viên HOSREM, thẻ hội viên còn giá trị đến ______________________________

Người đăng ký

(ký và ghi rõ họ tên)

Khi hoàn tất, vui lòng fax về số (08) 39208788.

HẠN CHÓT NHẬN ĐĂNG KÝ: 29-1-2010

HẠN CHÓT ĐÓNG PHÍ: 5-2-2010